Οταν
συναντιούνται οι άριστες νομικές γνώσεις
και η βαθειά δικαστική εμπειρία, με την
ευαισθησία και το ενδιαφέρον για τον
άνθρωπο, το αποτέλεσμα είναι ένα
εξαιρετικό μάθημα... ζωής, όπως αυτό, που
αποτυπώθηκε στην διάλεξη, την οποία
έδωσε η εισαγγελέας Εφετών Βιργινία
Σακελαροπούλου στην Εθνική Σχολή
Δικαστών, στη Θεσσαλονίκη.
Η
εποπτεύουσα τη Δίωξη Ηλεκτρονικού
Εγκλήματος εισαγγελέας, η οποία έχει
μοναδικές γνώσεις στο κεφάλαιο “Ιατρικό
Σφάλμα”, έκανε μιά εξαιρετική τοποθέτηση,
με θέμα “ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΦΑΛΜΑΤΑ-
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΑΣΤΟΧΙΕΣ ΕΝΩΠΙΟΝ ΤΟΥ
ΠΟΙΝΙΚΟΥ ΔΙΚΑΣΤΗΡΙΟΥ”.
Mιλώντας
με στοιχεία και γεγονότα η κ. Σακελαροπούλου,
μεταξύ άλλων τόνισε ότι:
“Στην
εξέλιξη ενός ιατρικού περιστατικού
συντελούν πολλοί παράγοντες, πολλοί
των οποίων δεν έχουν σχέση με την
επιδειχθείσα εκ μέρους του
ιατρού
επιμέλεια. Όχι λοιπόν άκριτα αναγνώριση
της ιατρικής
ευθύνης.
Μόνο όταν η ιατρική φροντίδα δεν
χαρακτηρίζεται
από
τα στοιχεία εκείνα που συνθέτουν τον
υπεύθυνο τρόπο
δράσης
ενός επιστήμονα που διαχειρίζεται τα
υπέρτατα αγαθά
των
συνανθρώπων του και εξαιτίας τούτου
επέλθει βλάβη τον
ασθενή,
υπάρχει ευθύνη του ιατρού κατά την
άσκηση του
λειτουργήματός
του. Έτσι μόνο η κατά τρόπο αδιάφορο,
απρόσεκτο
και εγωιστικό άσκηση του ιατρικού
επαγγέλματος
έχει
ποινικό ενδιαφέρον. Αντίθετα η υπεύθυνη
και με
κατανόηση
στον πάσχοντα άνθρωπο άσκηση του ιατρικού
λειτουργήματος
κείται μακράν οιασδήποτε προσπάθειας
αναζήτησης
και απόδοσης ευθυνών|”.
Η
διάγνωση αποτελεί ένα από τα κύρια και
ίσως το
σημαντικότερο
μέρος κατά τη διερεύνηση της νόσου. Ο
ρόλος
της
είναι τόσο σημαντικός για την εξέλιξη
της νόσου, ώστε η
οποιαδήποτε
αστοχία στην εξακρίβωση της νόσου μπορεί
να
αποβεί
μοιραία για τον ασθενή. Η διάγνωση
κατευθύνει τη
θεραπεία
και βοηθά στην πρόγνωση της πορείας της
νόσου του
ασθενούς.
Διάγνωση
είναι η νοητική εκείνη ενέργεια του
ιατρού με βάση
την
οποία αναγνωρίζει και βεβαιώνει,
αξιολογώντας τα
ευρήματά
του, κλινικά και εργαστηριακά, την ύπαρξη
μίας
συγκεκριμένης
νοσολογικής οντότητας.
Επίσης
είναι αυτονόητο ότι κατά τη διαδικασία
της διάγνωσης
σημαντικό
ρόλο παίζουν η νοημοσύνη και η
παρατηρητικότητα
του
ασθενούς, καθόσον όσο πιο προσεκτικός
και
παρατηρητικός
είναι ο ασθενής, τόσο πιο σαφείς
πληροφορίες
θα παράσχει στον ιατρό κατά την
ανωτέρω
διαδικασία. Εν προκειμένω θα πρέπει να
επισημανθεί
η δυσκολία επικοινωνίας ιατρού –
ασθενούς,
η οποία είναι δυνατόν να υπάρχει στις
περιπτώσεις
κατά τις οποίες ο ασθενής πάσχει από
ψυχική
νόσο. Στις περιπτώσεις που ο ασθενής
εξαιτίας
ψυχικής νόσου αδυνατεί να εκφρασθεί
και
να καταστήσει σαφές στον ιατρό το
πρόβλημα
υγείας
το οποίο βιώνει, που ενδέχεται να μην
έχει
σχέση
με την ψυχική του νόσο, είναι αυτονόητο
ότι
απαιτείται
από την πλευρά του ιατρού μεγαλύτερη
επιμέλεια,
αλλά και προσπάθεια εξοικείωσης με
τον
κώδικα επικοινωνίας με τον ψυχικά
ασθενή.Θα
αναφέρω
μία περίπτωση που απησχόλησε τα
Δικαστήρια
. Επρόκειτο για μία ασθενή που
έπασχε
από χρόνια ψύχωση. Αυτή μετά την έγερσή
της
από τον μεσημβρινό ύπνο παρουσίασε
δύσπνοια
και βραχνάδα στην φωνή. Μεταφέρθηκε
από
τα παιδιά της στο νοσοκομείο. Τα παιδιά
της
είπαν
στους ιατρούς ότι η μητέρα τους πάθαινε
αυτό
όταν έπινε κρύο νερό. Εκλήθη καρδιολόγος,
ο
οποίος
απεφάνθη ότι το πρόβλημα δεν ήταν
καρδιολογικό
και είπε να εξετασθεί από ΩΡΛ, που
δεν
είχε το νοσοκομείο. Ο επιληφείς του
περιστατικού
παθολόγος του νοσοκομείου
απεφάνθη
ότι επρόκειτο για δύσπνοια που
οφειλόταν
σε αλλεργικά αίτια και της χορήγησαν
την
ανάλογη αγωγή. Την παρέπεμψαν για
ακτινογραφία
θώρακος. Η ακτινολόγος
γνωμάτευσε
ότι δεν υπήρχαν ιδιαίτερα ευρήματα.
Στο
άνω άκρο όμως της ακτινογραφίας υπήρχε
ένα
μόρφωμα
που όμως καλυπτόταν από το ειδικό
πλαίσιο
του διαφανοσκοπίου και έτσι η
ακτινολόγος
δεν το είδε. Όταν η παθούσα υπέστη
κρίση
δύσπνοιας εκλήθη αναισθησιολόγος, η
οποία
κατά
τη διαδικασία της διασωλήνωσης διεπίστωσε
την
ύπαρξη μεταλλικού αντικειμένου, που
έφραζε
την
είσοδο του λάρυγγα. Η ασθενής έπαθε
ανακοπή
και πέθανε. Η νεκροψία ανέφερε ότι ο
θάνατος
της οφείλονταν σε ασφυξία συνεπεία
αποφράξεως
της αναπνευστικής οδού Επρόκειτο
για
μερική οδοντοστοιχία. Μετά ελέγχθηκε
εκ
νέου
η ακτινογραφία και εντοπίσθηκε το
μόρφωμα.
Εδώ
ο θάνατος οφείλεται αφενός στο ότι η
ακτινολόγος
δεν είδε το μόρφωμα και ο παθολόγος
δεν
ανεζήτησε άλλες πιθανές αιτίες δύσπνοιας.
Ο
εφημερεύων
παθολόγος ισχυρίσθηκε στο
Δικαστήριο
ότι δεν ευθύνεται για το θάνατο διότι
ούτε
η ίδια ούτε τα παιδιά της του είπαν για
ξένο
σώμα.
Το Δικαστήριο απέρριψε τον ισχυρισμό
λέγοντας
ότι έπρεπε να αναζητήσει άλλες πιθανές
αιτίες
δύσπνοιας ή να την παραπέμψει σε άλλο
νοσοκομείο
με ΩΡΛ.
Πολλές
φορές είναι αδύνατον να τίθεται η
διάγνωση αμέσως και
απαιτείται
χρόνος (π.χ. εν αναμονή αποτελεσμάτων
εργαστηριακών
εξετάσεων). Όμως γίνεται μία αδρή
κατάταξη,
η
οποία ενδεχομένως να είναι εντελώς
διαφορετική από την
τελική
διάγνωση, οπότε καταχωρείται ως η πρώτη
κλινική
εντύπωση
του εξετάζοντος ιατρού, εν γνώσει ότι
υπόκειται σε
τροποποίηση
ή και αποκλεισμό.
Η
ευθύνη του ιατρού κατά τη διάγνωση
μπορεί να οφείλεται σε:
α)Λανθασμένη
διάγνωση λόγω πλημμελούς λήψης του
ιστορικού,
όταν π.χ. κάποια πληροφορία ήταν εύκολο
να ληφθεί
και
παρ’ όλα αυτά δεν λήφθηκε και η παράλειψη
αυτή
προκάλεσε
τον θάνατο ή την σωματική βλάβη του
ασθενούς.
Αυτονόητο
τυγχάνει ότι καμία ευθύνη δεν φέρει ο
ιατρός όταν η
λήψη
του ιστορικού είναι αδύνατη (π.χ. διακομιδή
από
περαστικούς
άγνωστου ατόμου, ευρισκομένου σε κωματώδη
κατάσταση,
σε νοσοκομείο ) ή όταν σκοπίμως
αποκρύπτονται
στοιχεία
του ιστορικού του ασθενούς ή σκοπίμως
μεγεθύνονται
άλλα.
Ενδεικτικά
αναφέρεται η κατωτέρω περίπτωση, η οποία
αφορά
τη
λήψη ιστορικού:
Με
την Α.Π. 46/1990 κρίθηκε ορθή και αιτιολογημένη
η
καταδίκη
για ανθρωποκτονία από αμέλεια στρατιωτικού
ιατρού,
ο
οποίος παρ’ όλο που διαπίστωσε σε
στρατιώτη έντονη
ωχρότητα
και άλλα έκδηλα συμπτώματα νεφρικής
ανεπάρκειας,
δεν
φρόντισε να λάβει το ιστορικό του
ασθενούς, ούτε έδωσε
εντολή
να γίνουν οι αναγκαίες εξετάσεις, με
συνέπεια να
πεθάνει
ο ασθενής από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.
β)Λανθασμένη
διάγνωση λόγω μη διενέργειας κλινικής
εξέτασης
ή πλημμελούς κλινικής εξέτασης του
ασθενούς. Η
κλινική
εξέταση είναι απαραίτητη, δεδομένου
ότι αυτή αποτελεί
τον
οδηγό για την παραγγελία και εκτέλεση
των αναγκαίων
εργαστηριακών
εξετάσεων. Το πλήθος και η ευχέρεια
εκτέλεσης
πολλαπλών
εργαστηριακών εξετάσεων δεν πρέπει να
αποδυναμώσει
την κλινική εξέταση, η οποία θα πρέπει
να
προηγείται
τούτων.
Το
θέμα της λανθασμένης διάγνωσης λόγω
πλημμελούς
κλινικής
εξέτασης αντιμετώπισε και η ΣυμβΠλημΘεσ
69/1991.
Στην
συγκεκριμένη περίπτωση η μη διάγνωση
οξείας
περιτονίτιδας
οφείλονταν στην πλημμελή κλινική εξέταση
του
θανόντος
από τους ιατρούς, οι οποίοι στηριχθέντες
στην
ιδιότητα
αυτού ως ηρωινομανούς και θεωρώντας ως
δεδομένο
εκ
των προτέρων ότι τα έντονα συμπτώματα
που αυτός ένιωθε
οφείλονταν
στη στέρηση ναρκωτικών ουσιών, προέβησαν
σε
πλημμελή
κλινική εξέταση, που είχε ως αποτέλεσμα
την
εσφαλμένη
διάγνωση και την μη υποβολή του θανόντος
στην
ενδεδειγμένη
θεραπεία, η οποία ήταν ικανή να τον
θεραπεύσει.
γ)Λανθασμένη
διάγνωση λόγω παράλειψης παραγγελίας
των
αναγκαίων
εργαστηριακών εξετάσεων, είτε από λόγους
άγνοιας,
είτε διότι κρίθηκαν περιττές. Με το
συγκεκριμένο θέμα
έχει
ασχοληθεί επανειλημμένα η νομολογία.
Ενδεικτικά, το
θέμα
αντιμετώπισε η ΑΠ 1217/2014, η οποία έκρινε
ορθή και
αιτιολογημένη
την καταδίκη για ανθρωποκτονία από
αμέλεια
(μη
συνειδητή) ιατρού νευρολόγου κλινικής
στην οποία είχε
εισαχθεί
ασθενής ο οποίος είχε πέσει επί του
εδάφους και είχε
κτυπήσει
στην κεφαλή, ο οποίος (ιατρός) δεν
παρήγγειλε τη
διενέργεια
στον ασθενή αξονικής τομογραφίας
εγκεφάλου,
καίτοι
καθ΄όλο το χρονικό διάστημα των τριών
ημερών (από
την
εισαγωγή στην κλινική μέχρι και του
θανάτου του) ο
ασθενής
παρουσίαζε πλήρη σύγχυση, επιληπτικές
κρίσεις,
διαταραχές
συμπεριφοράς και αστάθεια στη βάδιση,
αλλά
αντίθετα
αυτός (ιατρός ) απέδωσε τα συμπτώματα
αυτά στην
κακή
λειτουργία του ήπατος του παθόντος λόγω
χρόνιου
αλκοολισμού,
με αποτέλεσμα να μην διαγνωσθεί η ύπαρξη
υποσκληριδίου
αιματώματος που είχε σχηματισθεί στον
εγκέφαλο
του παθόντος εξαιτίας του κτυπήματος
στην κεφαλή,
το
οποίο (υποσκληρίδιο αιμάτωμα) θα
διαγιγνώσκονταν με τη
διενέργεια
αξονικής τομογραφίας και η αντιμετώπισή
του θα
ήταν
δυνατή χειρουργικά, κι έτσι να επέλθει
ο θάνατος του
ασθενούς
εξαιτίας αυτού (υποσκληριδίου αιματώματος).
Επίσης
με το αυτό θέμα ασχολήθηκε και η
Α.Π.601/2000, η
οποία
έκρινε ορθή και αιτιολογημένη την
καταδίκη ιατρού
παθολόγου
Επιμελητή Β΄ Νοσοκομείου για ανθρωποκτονία
από
αμέλεια 25 ούς , ο οποίος διακομίσθηκε
στο Νοσοκομείο με
συμπτώματα
κοιλιακού άλγους και πυρετού. Ο ανωτέρω
ιατρός
υποθέτοντας
ότι επρόκειτο για αμυγδαλίτιδα (δεδομένου
ότι
από
την κλινική εξέταση διαπίστωσε και
υπερτροφικές
αμυγδαλές)
παρέπεμψε τον ασθενή σε ωτορρινολαρυγγολόγο
του
Νοσοκομείου, ο οποίος διέγνωσε ίωση, με
αποτέλεσμα να
καταλήξει
ο ασθενής την επομένη ημέρα από καθολική
πυώδη
περιτονίτιδα,
εξαιτίας διάτρησης της σκωληκοειδούς
απόφυσης.
Το δικαστήριο έκρινε ότι οι κοινώς
παραδεδεγμένοι
και
αναγνωρισμένοι κανόνες της ιατρικής
επιστήμης επέβαλαν
στον
ιατρό να χρησιμοποιήσει και άλλες
διαγνωστικές
μεθόδους
και ειδικότερα τη βασική εργαστηριακή
μέθοδο της
εξέτασης
του αίματος του ασθενούς, τα αποτελέσματα
της
οποίας
θα έφεραν την ιατρική διάγνωση εγγύτερα
στην
πραγματική
κατάσταση.
δ)λανθασμένη
διάγνωση λόγω εσφαλμένης ερμηνείας των
διαφόρων
κλινικών ή εργαστηριακών ευρημάτων.
Ενδεικτικά
αναφέρομε την ΑΠ 1034/2013, η οποία έκρινε
ορθή
και
αιτιολογημένη την καταδίκη για
ανθρωποκτονία από
αμέλεια
ιατρού χειρουργού νοσοκομείου, ο οποίος,
καίτοι
ασθενής
ηλικίας 79 ετών εισήχθη στο νοσοκομείο
με
συμπτώματα
έντονου κοιλιακού άλγους, ζάλη, εφίδρωση,
αμαύρωση
οράσεως και υπόταση, εσφαλμένα ερμήνευσε
το
πόρισμα
υπερηχογραφήματος ιατρού ακτινολόγου
του
νοσοκομείου,
στο οποίο (πόρισμα) αναφέρονταν
<<εύρος
κοιλιακής
αορτής 6,7 cm>> (φυσιολογική διάμετρος
κοιλιακής
αορτής
2,5 -3 cm), θεωρώντας (ο χειρουργός) ότι
επρόκειτο
για
΄΄κάτι το παλαιό΄΄ μη χρήζον άμεσης
αντιμετώπισης,
πράγμα
μη προκύπτον όμως από το ιστορικό του
ασθενούς, ενώ
αντίθετα
το διαγνωσθέν από τον ακτινολογικό
έλεγχο εύρος
κοιλιακής
αορτής σε συνδυασμό με τα υπόλοιπα
συμπτώματα
και
την κλινική εικόνα του ασθενούς, που
ευρίσκετο σε
καταπληξία,
κατεδείκνυαν ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής
αορτής,
η οποία χρήζει άμεσης χειρουργικής
αντιμετώπισης, με
αποτέλεσμα
να καθυστερήσει η διάγνωση, από άλλους
ιατρούς,
του
ραγέντος ανευρύσματος κοιλιακής αορτής
καθώς και η
χειρουργική
αντιμετώπισή του, αιτία από την οποία
επήλθε ο
θάνατος
του ασθενούς.
ε)Λανθασμένη
διάγνωση λόγω υπερβολικής και χωρίς
λόγο
εκτίμησης
ορισμένων παθολογικών, όχι όμως
παθογνωμονικών
ευρημάτων.
Και
εν προκειμένω σκόπιμο θεωρούμε να γίνει
αναφορά και
πάλι
στην Α.Π.601/2000. (Η παραπομπή του ασθενούς
από τον
παθολόγο
στον ωτορρινολαρυγγολόγο έγινε και
λόγω
υπερβολικής
εκτίμησης ενός συμπτώματος (υπερτροφία
αμυγδαλών),
πιθανόν παθολογικού, όχι όμως παθογνωμονικού
(παθογνωμονικό
είναι το στοιχείο εκείνο που θέτει την
σφραγίδα
της διάγνωσης).
Θ
Ε Ρ Α Π Ε Ι Α - Θ Ε Ρ Α Π Ε Υ Τ Ι Κ Ε Σ
Α
Σ Τ Ο Χ Ι Ε Σ
Με
τον όρο θεραπεία νοείται αφενός μεν η
διαδικασία που
ακολουθείται
και που αποσκοπεί στην ίαση του ασθενούς,
αφετέρου
δε το θεραπευτικό αποτέλεσμα, αυτό
καθεαυτό, που
είναι
και ο στόχος της προσπάθειας του ιατρού.
Ως θεραπευτικό
δε
αποτέλεσμα δεν νοείται μόνο η παντελής
εξάλειψη της
συγκεκριμένης
νόσου και των παρεπομένων της (π.χ.
επιπλοκών),
αλλά και οποιαδήποτε βελτίωση της υγείας
του
ασθενούς,
βελτίωση που μπορεί να είναι οριστική,
ή αντίθετα
πρόσκαιρη,
μικρή ή και ασήμαντη. Μπορεί επίσης μία
θεραπευτική
αγωγή να μην έχει αποτέλεσμα, καθόσον
η
επιστήμη
δεν διαθέτει για τη συγκεκριμένη ασθένεια
τα
απαραίτητα
μέσα.
Αξίζει
να σημειωθεί ότι ο ιατρός θέτει στη
διάθεση του
πελάτη
του τις επιστημονικές του γνώσεις και
τις υπηρεσίες του
και
καταβάλλει κάθε μέριμνα και προσπάθεια,
με βάση τα
έγκυρα
δεδομένα της ιατρικής επιστήμης,
προκειμένου να
επιτύχει
το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα, η πραγμάτωση
όμως του
οποίου
δεν εξαρτάται μόνο από τη βούληση και
την ικανότητά
του,
αλλά και από άλλους παράγοντες (π.χ τύχη,
ιδιαιτερότητες
του
ανθρώπινου οργανισμού κ.λ.π.). Επομένως
ο ιατρός
βαρύνεται
«με ενοχή μέσων» καλούμενη επίσης και
« ενοχή
επιμέλειας»
και όχι με «ενοχή αποτελέσματος».
Συνίσταται δε η
«ενοχή
μέσων» ή «ενοχή επιμέλειας» στην
υποχρέωση του
ιατρού
να επιδείξει ή να τηρήσει ορισμένη και
ενδεδειγμένη
συμπεριφορά
για να επιτύχει το επιδιωκόμενο
αποτέλεσμα, η
πραγμάτωση
του οποίου δεν εξαρτάται μόνο από τη
βούληση
και
την ικανότητά του, αλλά και από άλλους
παράγοντες και
συνεπώς
ευρίσκεται έξω από τα πλαίσια της
υποχρέωσης που
έχει.
Πράγματι ο ιατρός δεν εγγυάται το
αποτέλεσμα της
ιατρικής
πράξης, αλλά ότι θα προσπαθήσει σύμφωνα
με τους
κανόνες
της ιατρικής επιστήμης να επιδιώξει το
αποτέλεσμα, το
οποίο
κατά την κρίση ιατρού και ασθενούς είναι
το επιθυμητό.
Η
ευθύνη δηλαδή του ιατρού δεν συνδέεται
με την επίτευξη
ορισμένου
αποτελέσματος, αλλά εξαντλείται στην
λήψη όλων
των
μέσων που έχει στην διάθεσή του και στην
καταβολή της
δέουσας
επιμέλειας.
Ως
θεραπευτική αστοχία μπορούμε να θεωρήσομε
την
εσφαλμένη
επιλογή ή εφαρμογή θεραπευτικής μεθόδου
κατά
τους
κανόνες της ιατρικής επιστήμης, όπως
ισχύουν σε
συγκεκριμένη
εποχή, για τη νόσο ή την παράλειψη του
ιατρού
να
ενεργήσει έγκαιρα για τη παρεμπόδιση
της επέλευσης του
αποτελέσματος
της σωματικής βλάβης ή του θανάτου.
Εσφαλμένη
εφαρμογή θεραπευτικής μεθόδου υπάρχει
και στην
περίπτωση
που δεν ελήφθη υπόψη κίνδυνος επιπλοκής
που ήταν
μεγάλος
(π.χ.κίνδυνος πνευμονικής εμβολής μετά
από
διατροχαντήριο
κάταγμα του μηρού) καθώς και στην
περίπτωση
μη παρακολούθησης των ανεπιθύμητων
παρενεργειών
μίας θεραπείας που υποχρεωτικά εφαρμόσθηκε
(π.χ.
σε χημειοθεραπεία με αντιμιτωσικά
φάρμακα μη
διενέργεια
τακτικού αιματολογικού ελέγχου προς
διακρίβωση
του
αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων ).
Επίσης
στην εσφαλμένη εφαρμογή θεραπευτικής
μεθόδου
εμπίπτει
η μετάγγιση αίματος όχι ομόλογης ομάδας,
λόγω μη
ελέγχου
της συμβατότητας, η μετάγγιση αίματος
μολυσμένου
με
τον ιό HIV καθώς και η εγκατάλειψη ξένων
αντικειμένων
στο
σώμα του ασθενούς μετά την εγχείριση.
Πάντως θα πρέπει
να
αναφερθεί ότι από ορισμένους συγγραφείς
η περίπτωση της
εγκατάλειψης
εργαλείων μέσα στο σώμα του ασθενούς
υπάγεται
σε
μία ιδιαίτερη κατηγορία πράξεων και
παραλείψεων του
ιατρού,
που δύνανται να θεμελιώσουν ιατρική
ποινική ευθύνη,
ήτοι
στην κατηγορία του τεχνικού σφάλματος
κατά τη
διενέργεια
της ιατρικής πράξης.
Εννοείται
ότι δεν υπάρχει ευθύνη του ιατρού για
εσφαλμένη
εφαρμογή
θεραπευτικής μεθόδου στη περίπτωση
κατά την
οποία
ο ασθενής απέκρυψε σκοπίμως από τον
ιατρό στοιχεία
απαραίτητα
για την εφαρμογή της θεραπείας. Έτσι
αναφέρονται
παραδείγματα
κατά τα οποία ασθενείς διακόπτουν για
κάποιο
λόγο
αρξαμένη ακτινοθεραπεία, καταφεύγουν
προς τον αυτό
σκοπό
σε άλλον ιατρό ακτινοθεραπευτή και
υποβάλλονται από
την
αρχή σε νέα ακτινοθεραπεία αποκρύπτοντες
την
προηγηθείσα
θεραπεία, με αποτέλεσμα, λόγω της
αθροιστικής
ενεργείας
των αλλεπαλλήλων ακτινοβολιών, να
προκαλείται
βλάβη
στο δέρμα των ασθενών.
Πάντως
πριν ο ιατρός αποφασίσει την εφαρμογή
μίας ορισμένης
θεραπευτικής
αγωγής είναι απαραίτητο να βεβαιωθεί
ότι
υπάρχουν
ορισμένες βασικές προϋποθέσεις όπως η
ορθή
διάγνωση,
ήτοι διάγνωση επιστημονικά, κλινικά
και
εργαστηριακά
απόλυτα τεκμηριωμένη και η σοβαρή
προσδοκία
ενός
ουσιαστικού οφέλους για τον ασθενή,
σύμφωνα με τις
περιστάσεις.
Όσον
αφορά την επιλογή της ιατρικής θεραπευτικής
μεθόδου,
που
θα εφαρμοσθεί, αυτή ανήκει στην αρμοδιότητα
του ιατρού.
Αρκεί
βέβαια να είναι σύγχρονη, επιστημονικά
εδραιωμένη και
να
ακολουθείται και από άλλους ιατρούς.
Μία μενονωμένη
αποκλίνουσα
γνώμη δεν αρκεί. Έτσι ο ιατρός έχει την
ελευθερία
να
επιλέξει μεταξύ πολλών εξίσου
υποστηριζομένων και
δοκιμασμένων
μεθόδων εκείνη τη μέθοδο που θεωρεί πιο
πρόσφορη
για τη συγκεκριμένη περίπτωση, για τον
συγκεκριμένο
ασθενή. Ειδικότερα κατά το άρθρο 3§3 εδ.β
Ν.3418/2005
ο ιατρός «έχει δικαίωμα για επιλογή
μεθόδου
θεραπείας,
την οποία κρίνει ότι υπερτερεί σημαντικά
έναντι
άλλης
για τον συγκεκριμένο ασθενή, με βάση
τους σύγχρονους
κανόνες
της ιατρικής επιστήμης, και παραλείπει
τη χρήση
μεθόδων
που δεν έχουν επαρκή επιστημονική
τεκμηρίωση».
Εξάλλου
για να καταδειχθεί το γεγονός ότι
σημαντικός
παράγων
της επιτυχούς ή μη έκβασης μίας αγωγής
είναι ο
οργανισμός
του συγκεκριμένου ασθενούς αναφέρεται
χαρακτηριστικά
ότι δεν υπάρχουν ασθένειες, αλλά ασθενείς.
Τούτο
σημαίνει ότι η επιλογή μίας θεραπευτικής
μεθόδου θα
πρέπει
να γίνει αφού ληφθούν σοβαρά υπόψη και
οι ενδείξεις
της
καλής ή κακής γενικής φυσικής κατάστασης
του ασθενούς,
η
αλλεργική ευπάθεια, η κατάσταση της
αναπνευστικής,
καρδιακής,
νεφρικής λειτουργίας και του Κ.Ν.Σ. Έτσι
μία
θεραπεία
επιθετική και αποτελεσματική για έναν
ασθενή μπορεί
να
αντενδείκνυται για έναν άλλον υπερήλικα
ή αντιμετωπίζοντα
χρόνια
προβλήματα υγείας.
Με
το θέμα της εσφαλμένης επιλογής
θεραπευτικής μεθόδου
έχει
ασχοληθεί επανειλημμένα η νομολογία.
Ενδεικτικά θα
αναφερθούν
ορισμένες αποφάσεις οι οποίες
αντιμετωπίζουν το
συγκεκριμένο
θέμα. Έτσι με το ανωτέρω θέμα ασχολήθηκε
η
ΤριμΕφΚρ
104/2006, η οποία έκρινε ένοχο της πράξης
της
ανθρωποκτονίας
από αμέλεια ιατρό χειρουργό, διευθυντή
χειρουργικής
κλινικής νοσοκομείου, ο οποίος, για την
αφαίρεση
δύο
κύστεων εχινόκοκκου στο δεξιό λοβό του
ήπατος ασθενούς,
δεν
εφάρμοσε την ενδεδειγμένη για το νόσημα
και το μεγάλο
μέγεθος
των κύστεων μέθοδο της ανοικτής
χειρουργικής
επέμβασης,
με την οποία (μέθοδο) χρησιμοποιείται
μικρή και
ελεγχόμενη
ποσότητα υπέρτονου διαλύματος χλωριούχου
νατρίου,
αλλά αντίθετα (εφάρμοσε) τη λαπαροσκοπική
μέθοδο,
η
οποία αφενός μεν δεν χρησιμοποιούνταν
για τέτοιου είδους
επέμβαση
(αφαίρεση κύστεων εχινόκοκκου), αφετέρου
δε
απαιτεί
χρήση μεγάλης ποσότητας υπέρτονου
διαλύματος
χλωριούχου
νατρίου, με αποτέλεσμα, λόγω της επιλογής
της
ανωτέρω
μεθόδου και της χρήσης μεγάλης ποσότητας
του
ανωτέρω
διαλύματος, να εγκατασταθεί στην ασθενή
υπερνατριαιμία,
η οποία προκάλεσε πολυοργανική ανεπάρκεια,
που
επέφερε το θάνατο αυτής.
Με
το θέμα της εσφαλμένης εφαρμογής
θεραπευτικής
μεθόδου
ασχολήθηκε επανειλημμένα η νομολογία.
Ενδεικτικά
αναφέρεται η ΤριμΕφΑθ. 4583/2014, με την
οποία
κηρύχθηκε ένοχος της πράξης της
ανθρωποκτονίας
από
αμέλεια ειδικός χειρουργός σπονδυλοπλαστικής,
καθόσον
κατά τη χειρουργική επέμβαση ανατάξεων
καταγμάτων
με
την τεχνική της κυφοπλαστικής σε
ασθενή,
η οποία έπασχε από οστεοπορωτικά
κατάγματα
της
οσφυικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης
και
ειδικότερα
των σπονδύλων Ο1,Ο3 και Ο4, προκάλεσε (ο
ειδικός
χειρουργός), λόγω εσφαλμένου χειρισμού
των
εργαλείων
προσπέλασης στους πάσχοντες σπονδύλους,
τρώση
αγγείου του χειρουργικού πεδίου, με
αποτέλεσμα
να
εκδηλωθεί αθρόα αιμορραγία του
οπισθοπεριτοναικού
χώρου,
από την οποία επήλθε ο θάνατος της
ασθενούς.
Με
το θέμα της παράλειψης του ιατρού να
ενεργήσει έγκαιρα
για
τη παρεμπόδιση της επέλευσης του
αποτελέσματος του
θανάτου
ασχολήθηκε η ΑΠ 21/2001, η οποία έκρινε ορθή
και
αιτιολογημένη
την καταδίκη για ανθρωποκτονία από
αμέλεια
ιατρού-
διευθυντή χειρουργικής κλινικής
περιφερειακού
νοσοκομείου,
ο οποίος δεν χορήγησε αντιοφικό ορό σε
ασθενή,
η
οποία είχε υποστεί δήγμα φιδιού και
στην οποία την
προηγούμενη
ημέρα είχε χορηγηθεί από συναδέλφους
του
αντιτετανικός
και όχι αντιοφικός ορός, και δεν φρόντισε
για την
έγκαιρη
διακομιδή της σε άλλο νοσηλευτήριο, στο
οποίο θα
ήταν
δυνατή η αντιμετώπιση του περιστατικού
αυτού επιτυχώς
και
με την μέθοδο της αιμοκάθαρσης, με
αποτέλεσμα η ασθενής
να
διαμετακομισθεί καθυστερημένα και να
καταλήξει από
ανεπανόρθωτη
βλάβη ζωτικών της λειτουργιών.
Τέλος
θα ήταν παράλειψη να μην αναφερθεί και
το γεγονός ότι
δεν
είναι λίγες οι περιπτώσεις στις οποίες
ιατρικό σφάλμα και
ελλιπής
ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με την
ιατρική πράξη
συμπλέκονται
στα ποινικά δικαστήρια. Στην πράξη το
θέμα
ανακύπτει
κυρίως σε χειρουργικές επεμβάσεις.
Πραγματικά
πολλές
φορές η αντιμετώπιση της νόσου απαιτεί
την
συνδυαστική
εφαρμογή περισσοτέρων της μιας
θεραπευτικών
αγωγών
π.χ. χειρουργική αγωγή και ογκολογική
αντιμετώπιση
(ακτινοθεραπεία
ή χημειοθεραπεία). Η ανάγκη της εφαρμογής
περισσοτέρων
της μιας θεραπευτικών αγωγών πρέπει να
γίνεται
γνωστή
στον ασθενή πριν από την έναρξη της
θεραπείας. Το
αυτό
ισχύει και στην περίπτωση που ο ιατρός
κατά την έναρξη
μιας
θεραπευτικής αγωγής έχει επιφυλάξεις
σχετικά με την
ανάγκη
εφαρμογής περισσοτέρων θεραπευτικών
αγωγών. Και
στην
τελευταία περίπτωση θα πρέπει να
ενημερώνει τον ασθενή
σχετικά
με τις επιφυλάξεις του. Ενδεικτικό αλλά
και
χαρακτηριστικό
παράδειγμα αποτελεί η περίπτωση η οποία
απασχόλησε
τη ΣυμβΠλημΑθ 2273/2004,η οποία έκρινε ότι
δεν
έπρεπε
να γίνει κατηγορία κατά ιατρού χειρουργού
για την
πράξη
της σωματικής βλάβης από αμέλεια. Στην
συγκεκριμένη
περίπτωση
επρόκειτο για ηλικιωμένο ασθενή που
υποβλήθηκε
σε
ριζική προστατεκτομή για την αντιμετώπιση
της νόσου του
καρκίνου
του προστάτη, από την οποία έπασχε. Μετά
τη
χειρουργική
επέμβαση ο ασθενής, για την αποτελεσματική
αντιμετώπιση
της νόσου, υποβλήθηκε σε ακτινοθεραπεία,
με
γραμμικό
επιταχυντή στην πάσχουσα περιοχή, και
χημειοθεραπεία.
Θεωρώντας ο ανωτέρω ασθενής ότι ο
διενεργήσας
τη χειρουργική επέμβαση ιατρός επέδειξε,
κατά τη
διάρκεια
της χειρουργικής επέμβασης, αμελή
συμπεριφορά,
εξαιτίας
της οποίας η νεοπλασία αναπτύχθηκε, με
αποτέλεσμα
να
υποστεί σωματική βλάβη από την
ακτινοθεραπεία και
χημειοθεραπεία,
που υποχρεωτικά επακολούθησαν, υπέβαλε
έγκληση
κατά του προαναφερθέντος χειρουργού.
Είναι
προφανές
ότι η ενημέρωση του ασθενούς (ο οποίος
γνώριζε ότι
έπασχε
από ca προστάτου) από τον ιατρό- ογκολόγο,
ο οποίος
τον
παρακολουθούσε ή από τον χειρουργό,
πριν από την
χειρουργική
επέμβαση, για την οποία είχε συναινέσει,
σχετικά
με
τη φύση της νόσου και την ανάγκη
συνδυαστικής εφαρμογής
περισσοτέρων
θεραπευτικών αγωγών (χειρουργική και
ογκολογική
) για την αποτελεσματική αντιμετώπιση
αυτής, ή
τουλάχιστον
η διατήρηση επιφύλαξης από τον χειρουργό
σχετικά
με την ανάγκη εφαρμογής και άλλων
θεραπευτικών
μεθόδων
(ενόψει και του γεγονότος ότι στην
χειρουργική
ιατρική
η αληθής κατάσταση προκύπτει κατά τη
διάρκεια της
επέμβασης)
θα συντελούσε στο να αντιληφθεί ο ασθενής
την
όλη
θεραπευτική διαδικασία, προκειμένου
στη συνέχεια να
χορηγήσει
τη συναίνεσή του γι’ αυτή. Εν πάση
περιπτώσει
φρονούμε
ότι στην συγκεκριμένη περίπτωση, ενόψει
των
συγκεκριμένων
πραγματικών περιστατικών, η συμπεριφορά
του
χειρουργού
δεν είναι ποινικώς αξιόλογος, καθόσον
η συναίνεση
του
ασθενούς, ως εκ της φύσης της νόσου και
της
αναγκαιότητας
των ιατρικών πράξεων που ακολούθησαν
(ακτινοθεραπεία,
χημειοθεραπεία), σε συνδυασμό με το
γεγονός
ότι
είχε ήδη χορηγηθεί συναίνεση για την
αντιμετώπιση της
νόσου
με χειρουργική επέμβαση, εμφανίζεται
δεδομένη. Αλλιώς
βέβαια
έχουν τα πράγματα στην περίπτωση κατά
την οποία ο
ασθενής
δεν ενημερώθηκε από τον ιατρό για
στοιχεία τα οποία
θα
επηρέαζαν αποφασιστικά την κρίση του
σχετικά με την
υποβολή
του ή μη σε συγκεκριμένη θεραπεία. Αυτό
μπορεί να
συμβεί
π.χ. στην περίπτωση κατά την οποία ο
ιατρός δεν
ενημερώνει
τον ασθενή σχετικά με το ότι βέβαιο ή
ενδεχόμενο
αποτέλεσμα
της προτεινόμενης ιατρικής πράξης, η
οποία μπορεί
να
έχει ως αποτέλεσμα τη διάσωση της ζωής
του, είναι μία
σοβαρή
αναπηρία. Στην περίπτωση αυτή, ενδέχεται,
εάν ο
ασθενής
είχε ενημερωθεί για το βέβαιο ή ενδεχόμενο
αποτέλεσμα
της προτεινόμενης ιατρικής πράξης, να
μην
συναινούσε
στη διενέργεια αυτής, αλλά να προτιμούσε
το
θάνατο
ή κάποια άλλη ιατρική πράξη λιγότερο
αποτελεσματική.
Έτσι
στην τελευταία αυτή περίπτωση η τυχόν
συναίνεση του
ασθενούς,
η οποία παρασχέθηκε χωρίς τη σχετική
ενημέρωση,
είναι
ανίσχυρη.
Τελειώνοντας
να πω ότι είναι γνωστό ότι στην εξέλιξη
ενός
ιατρικού
περιστατικού συντελούν πολλοί παράγοντες,
πολλοί
των
οποίων δεν έχουν σχέση με την επιδειχθείσα
εκ μέρους του
ιατρού
επιμέλεια. Όχι λοιπόν άκριτα αναγνώριση
της ιατρικής
ευθύνης.
Μόνο όταν η ιατρική φροντίδα δεν
χαρακτηρίζεται
από
τα στοιχεία εκείνα που συνθέτουν τον
υπεύθυνο τρόπο
δράσης
ενός επιστήμονα που διαχειρίζεται τα
υπέρτατα αγαθά
των
συνανθρώπων του και εξαιτίας τούτου
επέλθει βλάβη τον
ασθενή,
υπάρχει ευθύνη του ιατρού κατά την
άσκηση του
λειτουργήματός
του. Έτσι μόνο η κατά τρόπο αδιάφορο,
απρόσεκτο
και εγωιστικό άσκηση του ιατρικού
επαγγέλματος
έχει
ποινικό ενδιαφέρον. Αντίθετα η υπεύθυνη
και με
κατανόηση
στον πάσχοντα άνθρωπο άσκηση του ιατρικού
λειτουργήματος
κείται μακράν οιασδήποτε προσπάθειας
αναζήτησης
και απόδοσης ευθυνών.
